Tijdens onderhoudswerkzaamheden aan de warmtewisselaar in de isomerisatie-eenheid van de BP-raffinaderij in Texas vond een explosie plaats, met 15 doden en 170 gewonden tot gevolg, met enorme economische verliezen tot gevolg. Dit ongeval werd een typisch geval van falende energie-isolatie in de mondiale industriële sector.
Ongevalsproces en directe oorzaak
Tijdens het onderhoud van de toevoerleiding van de warmtewisselaar in de fabriek werd de blinde plaat voor effectieve isolatie niet zoals vereist geïnstalleerd en was alleen de stroomopwaartse klep gesloten. Als gevolg van de interne lekkage van de klep bleven de koolwaterstofmaterialen lekken en uiteindelijk vond er een explosie plaats als gevolg van de aanwezigheid van een brandbron. Het kernprobleem van het ongeval was de onvolledige energie-isolatie, omdat uitsluitend vertrouwen op klepisolatie het risico op materiaallekkage niet kon elimineren. Het verborgen gevaar van interne lekkage van de klep werd niet geïdentificeerd en de chemische energie (druk) in de pijpleiding werd niet grondig geïsoleerd en vrijgegeven, wat leidde tot een onverwachte vrijgave van energie en een ramp veroorzaakte.
Diepe oorzaak van het ongeval
Ontoereikende implementatie van normen voor energie-isolatie: het bedrijf volgde niet strikt de "dubbele klepisolatie + blinde plaat"-processysteemisolatienorm, waardoor de energie-isolatievereisten voor pijpleidingactiviteiten met een hoog- risico werden verlaagd en er te veel werd vertrouwd op isolatie met één klep.
Onvoldoende risico-identificatievermogen:Er werd niet volledig rekening gehouden met de potentiële risico's zoals interne kleplekkage, de beoordeling van het isolatie-effect van energiebronnen was onvoldoende en er waren geen effectieve verificatiemethoden.
Gebreken in het veiligheidsmanagementsysteem:De onderneming gaf prioriteit aan productie boven veiligheid, had onvoldoende veiligheidsinvesteringen en onvoldoende veiligheidstraining voor werknemers, waardoor werknemers zich niet strikt aan de normen voor energie-isolatie hielden.
Falen van toezicht- en toetsingsmechanismen:Er werd geen speciaal evaluatiemechanisme voor de implementatie van energie-isolatiemaatregelen ingesteld, waardoor het onmogelijk werd om schendingen in het isolatieproces onmiddellijk op te sporen en te corrigeren.
Ongevallenlessen en corrigerende maatregelen
Upgrade energie-isolatienormen:Voor procespijpleidingoperaties met een hoog-risico is de verplichte implementatie van 'dubbele klepisolatie + tussentijdse vrijgave + blinde plaatisolatie' meerdere isolatiemaatregelen vereist, en het sluiten van de klep alleen als energie-isolatiemethode is ten strengste verboden; blinde platen moeten worden genummerd en beheerd, en er moet een grootboek voor blinde platen worden opgesteld om de traceerbaarheid van het installatie- en verwijderingsproces van blinde platen te garanderen.
Verbeter het verificatieproces van het isolatie-effect:Gebruik druktests, gasdetectie, enz. om de nul-energietoestand van de geïsoleerde pijpleiding te bevestigen en er zeker van te zijn dat er geen risico is op materiaallekkage.
Versterk de constructie van de veiligheidscultuur: Breng het concept van "veiligheid eerst" tot stand, verhoog de veiligheidsinvesteringen, versterk de veiligheidstraining voor werknemers en vergroot het bewustzijn van werknemers over het belang van energie-isolatie en hun vermogen om de normen strikt te volgen.
Zet een onafhankelijk toezicht- en evaluatiemechanisme op: Zet een speciale afdeling voor veiligheidstoezicht op die volledig toezicht houdt op de formulering, implementatie en verificatie van energie-isolatiemaatregelen, regelmatig veiligheidsaudits uitvoert en veiligheidsrisico's onmiddellijk identificeert en corrigeert.
