Door het vergrendelingsproces achterwege te laten, leidde één enkele fout tot een onherstelbare tragedie.
Op 26 november 2025 om 03.50 uur ondervond een geautomatiseerde stempelproductielijn van 1.300 ton in de onderneming een verstoppingsfout. Onderhoudsmedewerker Jiang ging de apparatuur binnen om de mallen schoon te maken en te debuggen. Volgens de nationale veiligheidsproductievoorschriften en het interne veiligheidssysteem van de onderneming moet het onderhoud van apparatuur het LOTO Lockout-tagout-proces volledig volgen: de hoofdstroomtoevoer afsluiten, de energiebron loskoppelen, waarschuwingslabels ophangen, bedienend personeel alleen persoonlijke veiligheidssloten installeren, de restdruk van de apparatuur vrijgeven en vervolgens onderhoudswerkzaamheden uitvoeren.
De teamleden ter plaatse- hadden echter over het algemeen een gelukkige mentaliteit: ze drukten alleen op de- noodstopknop op de locatie, zonder de hoofdstroomvoorziening los te koppelen, te vergrendelen, een onderhoudswaarschuwingsbord op te hangen en geen LOTO-veiligheidssloten, verlengingsslothaken of managementslotstationhulpmiddelen te gebruiken. Het onderhoud duurde een uur. Om 04.45 uur resette supervisor Zhou van de productielijn de hoofdnoodstopschakelaar en informeerde de operator mondeling om de apparatuur tijdelijk niet te starten; Vanwege het harde geluid van de machines in de werkplaats en de belemmering van de communicatie op-site, oordeelde de operator ten onrechte dat het onderhoud was voltooid. Hij sloot direct de veiligheidsdeur van de apparatuur en startte de stempelproductielijn.
Op dat moment bevond Jiang zich nog steeds in het matrijsbewerkingsgebied van de werktuigmachine. De apparatuur sloot de mal onmiddellijk, waardoor een enorme knijpkracht ontstond. Het onderhoudspersoneel had geen tijd om te evacueren en kreeg ter plekke zware mechanische compressie. Na 120 reddingsacties ter plaatse- werd bevestigd dat ze ondanks de inspanningen omkwamen.
In-diepgaande analyse: Vier grote mazen in het LOTO-management gecombineerd, en de veiligheidsverdedigingslinie was volledig verloren.
Het onderzoeksteam heeft ter plaatse- onderzoeken uitgevoerd, videobeelden gecontroleerd en personeel ondervraagd, waarbij meerdere niveaus van overtredingen bij het ongeval zijn onderzocht, wat allemaal wijst op het systematisch falen van het LOTO Lockout-tagout-systeem van de onderneming:
Het veiligheidsbewustzijn van de medewerkers ontbrak en zij lieten gewoonlijk de kernstappen van LOTO achterwege.
Het team had lange tijd de gewoonte aangenomen om "alleen op de noodstopknop te drukken, geen LOTO-tagout". Het onderhoudspersoneel was over het algemeen van mening dat voor het tijdelijk verhelpen van de fout het omslachtige vergrendelingsproces niet nodig was en wist niet dat de noodstopschakelaar de stroomtoevoer slechts tijdelijk onderbrak, het hoofdcircuit nog steeds onder spanning stond en er een risico bestond op onbedoeld opstarten; de werkplaats beschikte niet over een gestandaardiseerd Management Lockout Station (gecentraliseerd slotbeheerstation), veiligheidskluizen, meer- verlengslothaken voor meerdere personen en waarschuwingslabels werden willekeurig opgestapeld, waardoor het lastig werd voor werknemers om toegang te krijgen, wat de overtreding van de bediening verder aanmoedigde.
Het LOTO-beheersysteem van de onderneming werd op papier geïmplementeerd.
De onderneming had procedures voor energie-isolatie geschreven, maar verdeelde niet de exclusieve vergrendelingspunten voor elke apparatuur, en leverde niet voldoende bijpassende LOTO-gereedschappen zoals verlengingsslothaken, sloten voor stroomonderbrekers en klepsloten voor stempelmachines; er was geen vast werkstation voor de opslag van sloten, het aantal veiligheidssloten was onvoldoende en er was geen in elkaar grijpende verlengingsslothaak wanneer meerdere mensen onderhoud uitvoerden, waardoor het niet mogelijk was om één-persoon-één-slot en gezamenlijke vergrendeling te realiseren.
Veiligheidstraining en toezicht op-site waren volledig afwezig.
De speciale LOTO-training voor nieuwe en oude werknemers was slechts een formaliteit, zonder daadwerkelijke praktijk van het stoppen van - isoleren - vergrendelen - het verifiëren van het elektriciteitscircuit. Tijdens het onderhoud in de nachtploeg was er geen fulltime veiligheidssupervisor aangesteld, was er geen uniform mechanisme voor de bevestiging van het onderhoud tussen de teams en werd er alleen gebruik gemaakt van mondelinge overdracht van operationele informatie, wat gevoelig was voor informatieafwijkingen.
Bij dagelijkse veiligheidsinspecties werd niet gecontroleerd op de gevaren van LOTO-overtredingen.
De veiligheidsinspectie in de werkplaats was alleen gericht op de capaciteit van de apparatuur en controleerde nooit de implementatie van vergrendeling tijdens onderhoudswerkzaamheden. Bij ernstige schendingen, zoals onbeveiligd onderhoud op de lange termijn en het omzeilen van de veiligheidsbescherming, werden deze niet tegengehouden of geëvalueerd, en na verloop van tijd ontstond er een grote veiligheidsblinde vlek.
